O que é Reembolso em Planos de Saúde e Como Funciona?

O reembolso em planos de saúde é um benefício que permite ao usuário ser restituído por gastos médicos realizados fora da rede credenciada do seu plano. Com essa modalidade, o beneficiário tem a flexibilidade de escolher médicos, clínicas ou hospitais de sua preferência, mesmo que não estejam na rede conveniada, e ainda assim ser reembolsado de parte ou até da totalidade do valor gasto, conforme as diretrizes do plano contratado.

Como funciona o reembolso em planos de saúde?

O processo de reembolso segue algumas etapas fundamentais, que podem variar entre operadoras de planos. Em linhas gerais, o beneficiário precisa:

1. Realizar a Consulta ou Procedimento: Ao optar por atendimento fora da rede credenciada, o beneficiário consulta-se com o médico ou faz o procedimento em uma clínica ou hospital de sua escolha.

2. Efetuar o Pagamento: O valor da consulta ou procedimento é pago diretamente ao profissional ou estabelecimento de saúde.

3. Solicitar o Reembolso: O beneficiário envia à operadora do plano de saúde a nota fiscal do atendimento e, em alguns casos, um relatório médico com a descrição do serviço, para solicitar o reembolso.

4. Análise da Operadora: A operadora do plano verifica a documentação e verifica se o procedimento está coberto pelo contrato.

5. Receber o Reembolso: Se o pedido é aprovado, a operadora realiza o pagamento, que pode cobrir o valor total ou parcial da despesa, conforme as condições previstas no contrato.

Qual o valor do reembolso?

Cada plano de saúde tem suas próprias regras sobre o valor de reembolso, que depende do tipo de contrato. Em planos de categoria superior, os valores de reembolso são mais altos, possibilitando uma maior restituição das despesas. É essencial consultar a tabela de reembolso e as especificações do contrato para ter clareza sobre o que será coberto.

Vantagens e Desvantagens do Reembolso

Vantagens:

• Liberdade de Escolha: Poder consultar-se com o médico ou clínica de sua preferência, mesmo que fora da rede credenciada.
• Qualidade e Preferência: A possibilidade de escolher profissionais renomados, que podem não fazer parte da rede do plano.

Desvantagens:

• Necessidade de Pagamento Antecipado: O beneficiário precisa ter disponibilidade para cobrir os custos inicialmente.
• Cobertura Parcial: Nem sempre o reembolso cobre o valor integral do procedimento, variando conforme o contrato.